野球肩

概要

野球などの反復する投球動作に起因する肩関節の傷害の総称である。
15〜16歳頃をピークとして発生する。 外傷としてはリトルリーグショルダーやベネット病変などの骨棘形成、Slap病変などの関節唇損傷があげられる。
慢性の障害はバレーボールのスパイク動作、テニスのサーブ動作などのover head over used sports の肩関節障害と同じ機序で発症する。
反復する投球動作による障害は腱板や滑液包などに複雑に影響する為、同一患者でも一ヵ所だけでなく複数ヵ所の障害がみられる場合、同一症例でも野球肩や棘上筋損傷、インピンジメント症候群と診断される場合がある。

原因

野球のオーバースローによる投球動作は肩関節の機能的関節である第2肩関節に影響を与える。第2肩関節では肩峰や烏口肩峰靭帯などの烏口肩峰アーチで上腕骨頭がインピンジメントし、棘上筋などの回旋腱板や肩峰下滑液包や上腕二頭筋長頭腱に障害を起こす。
投球相を1.ワインドアップ期2.コッキング期3.加速期4.リリース期5.フォロースルー期の5相に分類する。

1.ワインドアップ期は投球動作に入る前で肩関節の動きはないので、肩関節痛を発症することはない。

2.コッキング期は非投球側の手がボールから離れ、投球側の肩が外転・外旋・伸展するまでをいい、前足が地面から離れる前期(early cocking)と接地してからの後期(late cocking)に分けられる。烏口肩峰アーチでのインピンジメントにより、腱板炎、上腕二頭筋長頭腱炎、肩峰下滑液包炎を発症しやすい。

3.加速期は肩が急激に内転・内旋し、ボールが手から離れるまでをいう。動きが速く、内転筋・内旋筋群が強く収縮する為に、骨頭の不安定性が生じる場合は、コッキング期と同様に烏口肩峰アーチでのインピンジメントにより腱板炎、肩峰下滑液包炎を発症しやすい。

4.リリース期はボールが離れた後に上腕骨頭が肩甲関節窩から離れないように急激に減速される。棘下筋腱板炎や腱板不全断裂、後方関節唇の損傷を発症しやすい。小児においてはリトルリーグショルダーを発症しやすい。

5.フォロースルー期はボールを投げ終えて投球動作を終わるまでをいう。上腕三頭筋腱、後方の関節包や関節唇を損傷しやすい。


分類

野球肩を疾患別に分類する。
1.棘上筋腱板炎、腱板損傷、肩峰下滑液包炎

1)特徴:烏口肩峰アーチと上腕骨頭のインピンジメントによって発症する。過度の使用により徐々に疼痛が生じた場合は腱板炎が考えられる。腱板損傷のうち完全断裂はまれで、多くは微小な不全断裂である。肩峰下滑液包炎は急性期に腱板損傷と共に発症するが、慢性期でも痛みを我慢しながら投球動作を続けている例に起こる。
2)疼痛部:肩関節前方または側方
3)運動痛:肩関節の屈曲・外転での内外旋
4)圧痛:肩峰下や烏口肩峰靭帯
5)陽性所見:ニアーのインピンジメントサイン、ホウキンスのインピンジメントサイン、ペインフルアークサインにより、上腕骨頭が烏口肩峰アーチのどこでインピンジメントしているかを確認する。ニアーのインピンジメントサイン、ペインフルアークサインが陽性の場合は肩峰での衝突が、ホウキンスのインピンジメントサインが陽性の場合は烏口肩峰靭帯での衝突が考えられる。ドロップアームサインが陽性なら腱板損傷を、ダウバーンサインが陽性なら肩峰下滑液包炎を疑う。

2.上腕二頭筋長頭腱炎
1)特徴:インピンジメントにより発症する。上腕二頭筋長頭腱と関節唇の複合体部が上腕骨頭の制動に強く関与している。クランクテスト陽性の場合はSlap病変も疑う。
2)疼痛部:肩関節前方
3)運動痛:肩関節外転・外旋
4)圧痛:結節間溝
5)陽性所見:ヤーガソンテスト、スピードテストが陽性となる。

3.棘下筋腱炎、小円筋腱炎
1)特徴:繰り返しの投球動作で棘下筋、小円筋などの肩関節後方の腱板に負担がかかり生じる。
2)疼痛部:肩後方
3)運動痛:肩関節外転・外旋
4)陽性所見:外転での内旋位の痛み

4.Bennet病変
1)特徴:投球動作の繰り返しにより起こる肩甲骨関節窩後下方の骨棘形成をいう。
2)疼痛部:肩後方から上腕外側にかけて
3)陽性所見:三角筋筋力低下、肩外側の知覚障害

5.リトルリーグショルダー
1)特徴:投球動作によって上腕骨頭の骨端線が損傷される疾患で、小児期に発生する発育期のスポーツ障害である。加速期からリリース期にかけては特に肩関節の内転筋や内旋筋が活動する為、投球動作の繰り返しにより上腕骨近位端に過剰に回旋ストレスが加わり発症すると考えられる。
2)症状:投球時の肩関節の痛みや脱力感で、痛みにより可動制限がみられる場合もある。 小学生から高校生までの発育期の競技者でこれらの症状を訴える場合は本疾患を疑い、X線検査が必須である。

評価

スポーツ選手の外傷・障害の診察に対しては1.選手自身の問題、2.練習の質と量の問題、3.用具や環境因子の問題に分け、問診、検査を行う。
1、選手自身の問題
1)問診
何歳から野球を始めたか、どのようなポジションを経験したかを聴取する。野球肩の場合はほとんどが投手か捕手である。また、年齢、投球相のどの時点でどこが痛いかを聴取することが重要である。

2)検査
1.熱感、腫脹、発赤などの炎症状態を調べる。

2.筋力、筋委縮の左右差を診る。投球側の棘下筋などの筋委縮がみられる場合が多い。

3.肩関節の可動域と疼痛部位を調べ、投球動作を行わせ、投球相のどの時点でどこに痛みがでるかを調べる。

4.烏口肩峰アーチのどこで上腕骨頭がインピンジメントするか、ペインフルアークサインやニアーのインピンジメントサインやホウキンスのインピンジメントサインを検査する。

5.ドロップアームサインやダウバーンサインの検査で腱板の損傷や肩峰下滑液包炎について調べる。
また、ヤーガソンテストやスピードテストなどの上腕二頭筋長頭腱炎の検査を行う。

6.クランクテストで関節唇の損傷を調べる。

7.ルーズショルダーなどの関節の動揺性の状態を把握する。

8.圧痛の検査として結節間溝、烏口肩峰靭帯、肩峰下などの圧痛を調べる。

以上の肩関節の検査と共に体幹部の回旋動作や肘の状態など投球フォームに関するチェックを行い、 前述した野球肩の分類を参考に診断する。

施術

初期は保存療法で投球を一時休止させ、疼痛の軽減を図る。
一般的には短期間の非ステロイド性抗炎症薬の投与、温熱療法や肩のストレッチ、筋力強化を行う。
難治例ではステロイド関節内注射が行われることもある。保存療法で改善が得られない症例には手術療法が行われる。

鍼灸治療

【治療対象】
Bankart病変などの関節唇、Bennet病変や骨端線離開などの骨に問題がある場合は手術を含め検討する必要があることから、専門医に紹介する。診察の結果、手術適用でない場合は鎮痛を目的に鍼治療を行う。また、リトルリーグショルダーなどの発育期の障害は投球動作の休止を基本とする。

鍼灸治療が適用となるのは棘下筋や小円筋などの後方の腱板炎、棘上筋腱板炎、上腕二頭筋長頭腱炎などである。腱板損傷、肩峰下滑液包炎は炎症状態が強い場合は、投球動作を制限しながら鍼灸治療を行う。
野球肩を疾患別に分類して治療法を示す。

1.腱板炎、腱板損傷、肩峰下滑液包炎
・置鍼
曲垣、秉風、巨骨、肩ぐう、臂臑

・棘上筋パルス
患側を上に側臥位にして、胸当てを抱きかかえるようにして通電を行う。
部位は棘上筋と疼痛部位を結び通電する。棘上窩に向けて刺入する。

2.上腕二頭筋長頭腱炎
・置鍼
天府、侠白

・上腕二頭筋長頭パルス
仰臥位で通電を行う。
部位は上腕二頭筋長頭と結節間溝を結び通電する。

3.棘下筋の付着部炎
・置鍼
天宗、臑兪、肩貞、肩?、臑会

・棘下筋パルス
患側を上に側臥位にして、胸当てを抱きかかえるようにして通電を行う。
部位は棘下筋と疼痛部を結び通電する。棘下筋は天宗付近で腱を触知し、刺入する。

4.Bennet病変
・大円筋と上腕三頭筋長頭パルス
患側を上に側臥位にして、胸当てを抱きかかえるようにして通電を行う。 部位は大円筋と上腕二頭筋長頭長頭を結び通電する。大円筋は肩関節を外転し腋窩後壁から刺入する。

 

経穴(ツボ)

曲垣(手太陽小腸経):肩甲部、肩甲棘内端の上方陥凹部
秉風(手太陽小腸経):肩甲部、棘上窩、肩甲棘中点の上方
巨骨(手陽明大腸経):肩周辺部、鎖骨の肩峰端と肩甲棘の間の陥凹部
肩ぐう(手陽明大腸経):肩周辺部、肩峰外縁の前端と上腕骨大結節の間の陥凹部
臂臑(手陽明大腸経):上腕外側、三角筋前縁、曲池の上方7寸
天府(手太陰肺経):上腕前外側、上腕二頭筋外側縁、腋窩横紋前端の下方3寸
侠白(手太陰肺経):上腕前外側、上腕二頭筋外側縁、腋窩横紋前端の下方4寸
天宗(手太陽小腸経):肩甲部、肩甲棘の中点と肩甲骨下角を結んだ線上、肩甲棘から1/3の陥凹部
臑兪(手太陽小腸経):肩周囲部、腋窩横紋後端の上方、肩甲棘の下方陥凹部
肩貞(手太陽小腸経):肩周囲部、肩関節の後下方、腋窩横紋後端の上方1寸
肩りょう(手少陽三焦経):肩周辺部、肩峰角と上腕骨大結節の間の陥凹部
臑会(手少陽三焦経):上腕後面、肘頭と肩峰角を結ぶ線上、肘頭の上方5寸

補足

【Bennet病変】
1型と2型がある。有痛性の場合と無痛性の場合がある。
1型は上腕三頭筋の伸張性収縮(投球の減速期、フォロースルー期)の牽引力により起始部、及びその外下方(臼蓋後下方)に骨棘が形成され、投球中の腕の振りにより上腕三頭筋腱に鋭い痛みが生じる。

2型は後方関節包の牽引力(投球のフォロースルー期)により関節窩の後下縁骨棘が形成され、コッキング期後期やフォロースルー期に肩後方に痛みが生じる。

【Slap病変】
肩関節窩上関節唇複合損傷。肩関節窩上方部は関節唇と上腕二頭筋長頭腱起始部の複合体で構成されている。
クランクテストが陽性になる。最初は投球時に違和感が生じる程度であるが、長時間経過すると前後の不安定感が発生し、肩甲上腕リズムが破綻し、投球が困難になる。

【Bankart病変】
関節唇の剥離や損傷による関節唇の欠損、臼蓋の骨折・軟骨損傷などの病変である。 若年者の肩関節の初回脱臼時に起こりやすい。

【烏口肩峰アーチ】
肩峰、烏口肩峰靭帯、烏口突起を総称して烏口肩峰アーチ(coraco-acromial arch)と呼ぶ。

【第2肩関節】
肩甲上腕関節の上方、肩峰との間の領域を指す。
解剖学的な関節ではないが機能的に重要で機能的肩関節や肩峰下関節とも呼ばれる。屋根に当たる部分は肩峰、烏口肩峰靭帯、烏口突起、肩鎖関節からなる。基底部分は上腕骨頭、大結節、腱板(主に棘上筋腱)である。この間に人体最大の滑液包である肩峰下滑液包があり、肩峰下関節における関節腔の役割を果たしている。腱板や肩峰下包の障害があると、肩関節のスムーズな動きが失われる。

【クランクテスト】
関節唇の損傷の検査。
被検者を坐位にし、最初にゼロポジションまで外転挙上させ、関節窩に軸圧を加えながら内外旋し疼痛、轢音が出現するものを陽性とする。

【インピンジンメントテスト】
『ニアー』
肩甲帯を把持して固定し、患側上肢を内旋位、他動的に上肢を肩関節屈曲と外転の中間位で最大挙上する。上肢挙上によるテストで疼痛が出現すれば陽性とし、腱板の障害を疑う。

『ホウキンス』
患側上肢の肩関節90°屈曲、肘関節90°屈曲位で他動的に肩関節を内旋強制する。この際、他方の母指で上腕骨近位端を前方に押すストレスが強くなり、痛みが誘発される。上腕骨大結節部に疼痛を訴えたら陽性とし、烏口肩峰靭帯の障害を疑う。 

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